Tratamento para Autismo: Plano de saúde deve pagar todas as terapias

INTRODUÇÃO

É sempre bom pensar que todos temos direitos iguais. 

Mas será que na prática, as pessoas também agem dessa forma? 

Diversas são as diferenças entre as pessoas, desde o nome, a cor do cabelo e a idade, até características que não podemos mudar e que acabam definindo nossas experiências de vida. 

Pensando por esse lado, pessoas com deficiência, negras, LGBTQIAP+, gordas, amarelas, indígenas, acabam integrando uma parcela da população que, infelizmente, passam por situações traumáticas na sociedade. 

O foco desse artigo será sobre pessoas com deficiência. 

Especificando ainda mais, pessoas com deficiência oculta, o autismo. 

Será que você sabe tudo sobre ele? 

Somado a isso, será que você compreende o quão negligenciadas essas pessoas são até mesmo dentro da área da saúde? 

Primeiro, vamos a definição: 

O autismo é uma deficiência oculta, uma vez que muitas vezes não conseguimos percebê-lo a olho nu, diferentemente de deficiências físicas. 

Uma curiosidade sobre esse tipo de deficiência é que existe um símbolo específico para que essas pessoas sejam identificadas: um infinito nas cores do arco-íris, celebrando a esperança e diversidade de expressão dentro do TEA (Transtorno do Espectro Autista). 

É interessante dizer que, mesmo tendo milhares de pessoas compondo o Espectro Autista, eles são seres individuais com diferentes sintomas e formas de convívio.

Contudo, alguns dos sintomas mais comuns que são relatados por essas pessoas, são: 

– Dificuldades de interação social; 

– Comportamentos repetitivos e restritos; 

– Hipersensibilidade a estímulos sensoriais. 

Portanto, se você quiser entender um pouco mais sobre essas pessoas e entender o quanto são negligenciadas pelo próprio plano se saúde, este artigo é para você! 

TRATAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE 

Como abordado anteriormente, cada pessoa do espectro autista apresenta um conjunto de sintomas diferentes, por isso, é preciso realizar um tratamento multidisciplinar individual para haja uma melhor qualidade de vida a essas pessoas. 

O grupo de profissionais que faz o acompanhamento desses pacientes são compostos por psicólogos, neuropediatras, pedagogos, fonoaudiólogos, entre outros. 

Mas será que todos esses profissionais estão sempre disponíveis? 

Ou melhor, será que pessoas que utilizam o plano de saúde têm todas esses profissionais sempre a disposição? 

Já te adianto que não. 

São inúmeros problemas que as famílias encontram ao tentarem dar um tratamento de qualidade aos seus filhos, dentre eles, podemos destacar: 

– Recusas de tratamentos e medicamentos; 

– Limitação de sessões; 

– Indisponibilidade de profissionais especializados; 

– Negativas de reembolso; 

– Agendamento de terapias. 

Nesse momento, daremos atenção para a negativa de terapias pelo plano de saúde. 

Para nos aprofundarmos no assunto, precisamos abordar sobre a ANS, você já conhece essa agência e sabe como ela funciona? 

Pois bem, vou te explicar. 

ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar, ela é responsável pela fiscalização das operadoras de plano de saúde e pela sua regulação no mercado. 

Além disso, responsabiliza-se pela parte assistencial, bem como a atividade econômica. 

O principal problema dessa agência para pessoas com autismo é que o os planos de saúde em um geral costumam dizer que o tratamento multidisciplinar que essas pessoas precisam, não está incluído em seu Rol. 

Evidencia-se também que, quando uma pessoa está com alguma dor física, as pessoas tendem a ficarem muito mais preocupadas do que quando há algum desconforto mental. 

Ao dizer isso, ressalto que a cobertura dos planos de saúde é obrigatória para pessoas do Espectro Autista. 

Ou seja, o tratamento multidisciplinar para essa parcela da população é obrigatório e quem regulamenta isso é a Lei n° 12.764, implementada no ano de 2012. 

Além disso, como estamos diante de um relação de consumo, o Código de Defesa do Consumidor também aborda esse tema. 

Desse modo, o seu artigo 51 diz que limitar um tratamento que foi prescrito por um médico é considerado uma cláusula abusiva contratual. 

A  justificativa do plano de saúde, portanto, não é de entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo que diz que se de fato tiver uma indicação médica para determinado tratamento, não prevalecerá a cobertura negativa de cobertura do procedimento. 

Então, o Poder Judiciário tem um posicionamento favorável em relação ao tratamento de pessoas com autismo. 

Somado ao tratamento multidisciplinar, existe um tratamento chamado ABA, tão eficiente quanto o multidisciplinar e que também ajuda no desenvolvimento de habilidades essenciais e qualidade de vida de tais pessoas e ele também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 

Quem limita sessões e consultas não é o plano de saúde, visto que isso é definido pelo médico, de forma que qualquer tipo de limitação é considerada abusiva e pode ser discutida perante o Poder Judiciário.

REEMBOLSO

Como a negativa dos planos de saúde acontece constantemente, as famílias buscam uma alternativa que acaba sendo muito cara. 

Ou seja, procuram profissionais e pagam a parte o tratamento de seus filhos. 

E para a surpresa deles, quando pedem reembolso, também recebem uma negativa. 

Será que isso está correto? 

Se o plano de saúde, anteriormente, não teve disponibilidade para atender seus clientes, então eles deverão arcar com os custos das pessoas que buscaram um tratamento alternativo. 

Ressalta-se que esta determinação está prevista na Resolução Normativa 259 da ANS. 

CONCLUSÃO 

Diante de tudo o que foi abordado, percebe-se que as pessoas com o Transtorno do Espectro Autista devem ser mais visibilizadas em nossa sociedade. 

Dessa forma, ao darmos voz e essas pessoas, poderemos dar abertura para que medidas de amparo social sejam implementados e, dessa forma, possam ter uma condição mais digna de vida. 

Além disso, é sempre importante ficar atento se a pessoa com deficiência presenciou alguma situação desagradável de preconceito, de capacitismo etc.

Caso você se depare com alguma negativa indevida de seu plano de saúde, não se esqueça que é um direito seu reunir documentos e prescrições médicas, desse modo, garantirá um tratamento mais digno ao seu filho. 

Não se esqueça que você pode ter um advogado especialista em direito do consumidor de confiança ao seu lado para lhe amparar durante todo esse processo. 

E aí, gostou de saber mais sobre o autismo e sua invisibilidade aos olhos do plano de saúde? 

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